Forbes’ te Larry Husten’ in “Rezil araştırmaya dayalı kalp kılavuzu binlerce ölüme yol açmış olabilir” (How Heart Guidelines Based On Disgraced Research May Have Caused Thousands Of Deaths) başlıklı yazısı (1):
Doktorlar saygınlığını yitirmiş büyük klinik araştırmalara bağlı kalarak reçete yazmaya devam ederlerse ne olur?
Avrupa’ da, dayandığı çalışmalar iki sene önceki bir skandala bulaşan kılavuzun değişmeden kalmasının yarattığı durum tam da böyle bir şey.
Bazı araştırmacılar bunun sonucu olarak sadece İngiltere’ de binlerce kişinin ölmüş olabileceğini söylüyorlar.
Avrupa Kardiyoloji Derneği’ nin (European Society of Cardiology=ESC) kılavuzu, kalp dışı sebeplerle ameliyat olacak hastalara operasyon sırasında kalbin korunması için beta-bloker verilmesini tavsiye ediyor (2).
Amerikan Kalp Derneği’ nin kılavuzu ise perioperatif beta-bloker kullanımı mevzuunda Avrupalılar kadar katı değil (3).
2009’ da yayınlanmış olan kılavuzlar o zaman mevcut araştırmaların analizine dayanıyor.
En kuvvetli deliller de kısa adı DECREASE olan ve perioperatif beta-bloker kullanılmasını şiddetle destekleyen bir dizi çalışmadan ve kısa adı POISE olan ve beta-blokerlerin ölümleri artırabileceği endişesini ortaya koyan çalışmadan kaynaklanıyor.
ESC’ nin kılavuz heyeti, tüm verileri birleştirdiğinde beta-blokerlerin mortalite üzerine etkisi olmadığını ama ölümcül olmayan kalp krizi ve felçlerde anlamlı bir azalma yarattığını tespit ediyor.
İşte, ESC kılavuzunda hararetle beta-bloker tavsiyesi bu sonuca dayanıyor.
2011’ de, DECREASE çalışmalarına duyulan güven paramparça oluyor zira araştırmaların başı olan Hollandalı Don Poldermans’ ın bilimsel suiistimal skandalının tam da merkezinde yer aldığı ortaya çıkıyor.
Poldermans’ ın aynı zamanda kılavuzu hazırlayan komitenin başkanı olması olayı daha da vahim hale getiriyor.
2013’ de Darrel Francis başkanlığındaki bir grup İngiliz araştırmacı, Heart isimli tıp dergisinde perioperatif beta-bloker kullanımını test eden randomize kontrollü DECRASE dışı araştırmaların bir meta-analizini yayınlıyorlar (4).
Hileli oldukları anlaşılan DECREASE araştırmaları hesaba katılmadığında elde edilen sonuçlar tamamen farklı çıkıyor ve 10 bin 529 hasta üzerinde gerçekleştirilen 9 araştırmanın metaanalizi “beta-bloker alan grupta ölüm riskinin ciddi şekilde arttığını” ortaya koyuyor.
Beta-bloker alan 5 bin 264 kişilik grupta 162 kişi, plasebo alan grupta ise 129 kişi ölmüştür ki bu beta-blokerlerin ölüm riskini yüzde 27 artırdığı anlamına geliyor!
Gerçi analizde, ölümcül olmayan kalp krizlerinin anlamlı olarak azaldığı da belirleniyor ama mortalite artışı ile beraber hipotansiyon ve felçlerdeki artma kalp krizlerindeki azalmayı manasızlaştırıyor.
Buna karşılık iki plasebo kontrollü DECREASE araştırması beta-blokerlerin mortaliteyi istatistiki olarak anlamlı olmamakla beraber yüzde 58 azalttığını gösteriyor.
Francis ve arkadaşları, İngiltere’ de bir senede bu kılavuza göre beta-bloker alması icap eden 2 buçuk milyon kişinin ameliyat edildiğini ve ölüm oranındaki yüzde 27’ lik artışa göre 10 bin kadar insanın beta-bloker aldıkları için öldüklerini hesaplıyorlar.
Evet, “10 bin kişi doktorlar güncel kılavuza uydukları için hayatlarını kaybetmiş oluyor”.
Araştırmacılar şu görüşleri dile getiriyorlar:
“En önemli şey hasta emniyetidir; perioperatif beta-bloker tavsiye eden kılavuz hiç gecikilmeden geri çekilmelidir.
Gelecekteki kılavuza, yapılan tavsiyenin daha sonra zararlı olduğu ortaya çıktığında onu acilen geri çekebilecek kişilerin taahhüdü eşlik etmelidir.
Beta-blokerler bu endikasyon için, “özenle düzenlemiş, dürüstçe yapılmış ve doğru bir şekilde rapor edilen” randomize kontrollü araştırmalara dayanmadan rutin olarak tavsiye edilmemelidir.
Etıbba ve ulema ne diyor?
ESC’ nin Klinik Pratik Kılavuz Komitesi Başkanı Jose Luis Zamarano şunları söylüyor:
“Kılavuzu yeniden gözden geçiriyoruz; yeni kılavuz 2014’ ün ilk aylarında çıkacak.
Bu son metaanalizi çok ciddiye alıyoruz ve başka aksiyonların da gerekip gerekmediğini belirlemek için acil çalışma grubu topluyoruz.”
Hem Avrupa hem USA kılavuzları hakkında ilk problemleri gösteren 2008 meta-analizinin (5) yazarı Sripal Bangalore bu yeni analizi “enteresan ama sürpriz değil” sözleriyle değerlendiriyor ve diyor ki:
“Rapor POISE araştırmasıyla ve kendi meta-analizimle uyumlu ama kılavuz yüzünden kaç kişinin öldüğünün ispatlaması zor.”
Amerikan Kalp Derneği Koroner Arter Bypass Graft Cerrahisi (Coronary Artery Bypass Graft Surgery =CAGB) kılavuzu başkanı Leslie David Hillis, Heart’ ta yayınlanan metaanalizin verilerinin ve sonuçlarının “doğru” ve bulgularının da potansiyel olarak önemli olduğunu dile getiriyor.
Heart’ taki analizin sonuçlarla hemfikir olduğunu söyleyen Sanjay Kaul “Perioperatif beta-bloker tavsiyesi için kuvvetli deliller yok ama beta-blokerlerin mortalite delilleri de kuvvetli değil. Yüksek riskli hastalarda bile perioperatif riski değiştirmek için beta-bloker başlamayı doğru bulmuyorum. Uzun süreden beri beta-bloker kullananlarda da cerrahiden önce beta-blokere devam etmem” diyor.
Amerikan Kalp Derneği adına görüşlerini açıklayan Mariell Jessup da “Perioperatif dönemde beta-blokerlerin nasıl kullanılacağı meselesi çok karmaşık ve mevcut çalışmalar hakkındaki kanaatimiz ne olursa olsun daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. Mevzu, kılavuz komitelerimiz tarafından yoğun şekilde tartışılıyor” diyor.
Bazı perioperatif beta-blokerciler “Ameliyat günü beta-bloker başlamak tehlikeli olabilir ama bu ilaçların girişimden 30 gün önce yavaş ve tedrici olarak verilmesi faydalı olabilir” görüşünü savunuyorlar.
Francis “Bu stratejinin DECREASE dışında hiçbir çalışmada test edilmediğini” bildiriyor ve “Bunun emniyetli olduğu gösterilse bile hastaların çoğunda böyle bir uygulama mümkün olamaz. Çünkü perioperatif beta-blokaj, hastayı genellikle girişimin yapılacağı gün gören anestezistin kapsama alanına giriyor” diyor.
Gelelim neticeye
BİR: Bilim dünyası tarafından yere göğe konmayan “kanıta dayalı tıbbın” hastaların başına kanırta kanırta ne dertlere yol açtığına bir kere daha şahit oluyoruz.
İKİ: Tıpta endüstri ve paranın hâkimiyeti devam ettikçe zaten bence mantıki olarak ilk sırada itibar edilmemesi gereken “kanıta dayalı tıbba” çok ihtiyatla yaklaşmak gerektiği bir kere daha ispatlanıyor.
ÜÇ: Her zaman söylediğim gibi tıbbi kararların önce akıl ve mantık, sonra genel tıp prensipleri, daha sonra tecrübe ve şefkat ve nihayet kanıta dayalı tıbba göre alınması daha doğrudur.
DÖRT: İlaç endüstrisi sponsorluğunda hazırlanan kılavuzlar bazılarının sandığı gibi “biat edilecek” metinler değildir.
BEŞ: Kılavuzlara uymamayı “malpraktis” yani hatalı tıbbi uygulama olarak adlandıranları bu makaleden ibret almaya davet ediyorum.
ALTI: İngiliz doktorlar kılavuza bağlı kalarak bu yeni meta-analize göre 10 bin kişinin ölümüne sebep olmuşlardır.
YEDİ: Bilimsel araştırmalar için kullanılan “rezil” ve “özenle düzenlemiş, dürüstçe yapılmış ve doğru bir şekilde rapor edilmiş olmalıdır” ifadesi modern ve kanıta dayalı tıbbın hâl-i pür melâlini çok güzel anlatıyor.
SEKİZ: Bu yazıyı kaleme alan sağlık editörü Larry Husten’ e sonsuz teşekkürler, tebrikler; kendilerini sağlık editörü sananlara selâm ve sevgiler.
DOKUZ: Kılavuza bağlı kalarak reçete yazan hekimleri “gaflet uykusundan uyanmaya” çağırıyorum.
ON: Durun daha bitmedi! Hatta yeni başladık bile denebilir.
KAYNAKLAR
3. http://circ.ahajournals.org/content/120/21/e169.full.pdf#page=1&view=FitH [3]
4. http://heart.bmj.com/content/early/2013/07/30/heartjnl-2013-304262.abstract [4]
5. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61560-3/abstract [5]